PRESENTATION DU PROJET

Jeunes et vieux

Résumé

Le PARcours Intégré de Santé et de Soins des Seniors (PARI3S) est un projet porté par la CPTS Paris 13 et la CPTS Paris 14 avec l'association de nombreux partenaires

Il s'agit d'aider les seniors à gérer leur cheminement dans le système de santé, en les accompagnant si nécessaire.

L'objectif est de leur permettre de préserver leur autonomie et leur santé dans les meilleures conditions possibles.

Toute personne de 75 ans et plus, dont le médecin traitant exerce dans le 13e ou le 14e arrondissement de Paris, peut en bénéficier.

2019

Début du projet

5 ans

Durée du projet

12 000

Personnes âgées concernées

50

Professionnels de santé
membres du projet
 

Pour quoi ?

  • Améliorer la qualité de prise en charge du patient

    • Ex : dresser un bilan global gériatrique du patient, prévoir un plan personnalisé de santé, mettre en œuvre un bilan partagé de médication​

  • Coordonner les professionnels de santé autour du patient

    • Ex : permettre des échanges avant, pendant et après l'hospitalisation​

  • Tenter un nouveau modèle économique

    • Ex : Apporter une rémunération complémentaire aux professionnels de santé pour les actes actuellement non valorisés​

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Intérêts pour les professionnels de santé

Intérêts pour les patients

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  • Améliorer la qualité des soins et des services rendus aux patients

  • Bénéficier d'une prise en charge adaptée et continue 

  • Optimiser leur temps de travail (protocoles d'autonomisation des infirmiers, accès à des annuaires qui répertorient les numéros des professionnels du territoire...) 

  • Rassurer l'entourage (famille, aidants) 

Pour qui ?

  • Les personnes âgées de 75 ans et plus dont le médecin traitant est situé sur le territoire du 13e ou du 14e arrondissement de Paris. La  localisation du domicile du patient n'est pas prise en compte dans les critères d'éligibilité. 

  • Les structures de santé du 13e et 14e arrondissements de Paris

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75 ans +
Peu importe le lieu du domicile

Médecin traitant

Paris 13e ou 14e

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Groupe hospitalier Paris Saint-Joseph

CPTS Paris 13, DAC -M2A Paris sud |  Ensemble

Génération 13

Hôpital Broca

Hôpital Cochin

EHPAD Péan

Hôpital de la Pitié-Salpétrière

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Les 6 axes de travail


 Au démarrage du projet PAR3IS, six groupes de travail composés de professionnels de santé divers se sont réunis durant plusieurs mois. Chaque groupe reprend une étape du parcours de soins et de santé de la personne âgée. Le professionnel de santé qui intègre le projet PARI3S peut s'inclure dans le groupe de travail son choix. 

Inclusion des patients sur TERR-eSanté

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Bilan partagé de médication

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Evaluation globale gériatrique et plan personnalisé de santé

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Coordination ville-hôpital

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Suivi conjoint médecin-infirmier

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Réponse à l'urgence et aux soins non programmés

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TERR-eSanté

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Quel est l'objectif de TERR-eSanté ?

TERR-eSanté est une plateforme qui facilite la coordination entre professionnels de santé et la prise en charge des patients. Le professionnel de santé peut accéder facilement aux données médicales du patient (comptes-rendus d'hospitalisations, résultats d'examens) et aux formulaires de suivi (plan personnalisé de santé, diabète, insuffisance cardiaque, périnatalité).

Concrètement que doit faire le professionnel de santé ?

Pour cette première étape, le professionnel de santé participant à PARI3S procède à l’inclusion de son patient sur la plateforme TERR-eSanté en commençant par créer son compte professionnel TERR-eSanté (si cela n’est pas déjà fait). Ensuite, pour inclure le patient, le professionnel doit commencer par lui expliquer le projet PARI3S afin d’obtenir le consentement oral du patient. Si le professionnel a besoin d’aide, l’équipe PARI3S (contact@pari3s.net) se tient à sa disposition (transmission d’un tutoriel récapitulatif des étapes d’inclusion ou aide en présentiel au cabinet du professionnel de santé pour réaliser la première inclusion). A l’avenir, le professionnel met à jour le dossier de son patient (ajout d’ordonnances, de notes, etc.) à partir de nouvelles données médicales. Il pourra également paramétrer les notifications (exemple : notification pour être informé de l’hospitalisation du patient ou de la sortie d’hospitalisation, etc.)

Evaluation globale gériatrique (EGG) et plan personnalisé de santé (PPS)

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Quel est l'objectif de l'EGG et du PPS ?

L'objectif de l'évaluation globale gériatrique est d'évaluer l’état de santé de la personne âgée grâce à un ensemble de questions et de tests qui mettent en évidence les problèmes à traiter. Quant à lui le plan personnalisé de santé va apporter une solution à chaque problème identifié par l’évaluation globale gériatrique. Il constitue une sorte de plan d’action à mettre en place en tenant compte des priorités (celles déterminées par le professionnel de santé ainsi que celles relevées par le patient).

Qui réalise l'EGG et le PPS ?

L’EGG et le PPS sont réalisés par un ou plusieurs professionnels de santé (médecin traitant, neurologue, infirmier en pratique avancée, etc.) en présence du patient.

A quel stade sommes-nous ?

 

Le protocole d’EGG et de PPS existe sous la forme papier (si le professionnel souhaite en obtenir, il lui suffit de contacter l’équipe PARI3S contact@pari3s.net) et numérique (en format PDF modifiable).

Suivi conjoint médecin-infirmier 

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Quel est l'objectif du suivi conjoint ?

Le but poursuivi par cet axe PARI3S est de renforcer l’autonomie des infirmiers en leur mettant à disposition des protocoles signés par le médecin traitant et adaptables à chaque patient.

A quel stade sommes-nous ?

A partir de réunions de travail et de concertation en présence de médecins et d’infirmiers du territoire (13e et 14e arrondissements), PARI3S a établi un ensemble de six protocoles pour la prise en charge des chutes chez la personne âgée, de la décompensation cardiaque, de l’exacerbation de BPCO, de la déshydratation aiguë et des accidents des ATCG (INR infra-thérapeutique ou INR supra-thérapeutique).

Bilan partagé de médication (BPM)

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Quel est l'objectif du bilan de médication ?

Selon les données publiées par la Haute autorité de santé (HAS), le risque d’interaction médicamenteuse est plus menaçant à partir d’une ordonnance composée de 10 médicaments ou plus. C’est en appui de la doctrine scientifique que PARI3S propose aux pharmaciens et médecins du territoire de réviser ensemble les ordonnances de patients inclus dans le projet PARI3S à partir du moment où ces derniers présente une ordonnance de plus de 10 médicaments. L’intérêt est de prendre conscience du respect ou non de l’ordonnance par le patient. Dans certains cas, les prescriptions sont reconduites de façon systématique alors que le patient ne prend plus le médicament (faute de compréhension de l’ordonnance ou en raison des effets secondaires parfois non avoués au professionnel prescripteur).

A quel stade sommes-nous ?

Une phase pilote divisée en quatre étapes a vu le jour dans le cadre du projet PARI3S : 

1/ Echange avec le pharmacien
2/ Contact du médecin traitant pour accord
3/ Réalisation du bilan partagé de médication (BPM) par le pharmacien
4/ Retour d'expérience médecin-pharmacien et téléversement du bilan sur TERR-eSanté

A l'avenir, nous souhaitons mieux communiquer sur le BPM, insister sur la collaboration médecin-pharmacien voire en trinôme médecin-pharmacien-infirmier et soutenir une approche "patient-centrée". 

Coordination ville-hôpital

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Quel est l'objectif de la coordination ville-hôpital ?

L'objectif est d'assurer le suivi du patient à sa sortie d'hospitalisation, de réduire le nombre de ré-hospitalisations et d'améliorer les échanges entre les médecins de ville et les hospitaliers.

A quel stade sommes-nous ?

Les hospitaliers organisent des webinaires pour les professionnels de santé participants à PARI3S. 

A l'avenir, nous mettrons à la disposition des hospitaliers des annuaires qui répertories les structures de santé et les médecins de ville. De cette façon, le patient pourra par exemple être adressé vers une structure de santé avant même sa sortie de l'hôpital. 

Réponse à l'urgence et aux soins non programmés

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Quel est l'objectif de la réponse à l'urgence et aux soins non programmées ?

L'objectif de cet axe PARI3S est d'assurer une prise en charge du patient dans les situations urgentes et/ou non prévues.

A quel stade sommes-nous ?

Six leviers d’action ont été proposés :

1/ Sécuriser les prises en charges par les infirmiers 

2/ Améliorer la communication médecin-infirmer 

3/ Faciliter le renforcement de la surveillance par les infirmiers 

4/ Faciliter la réalisation des prélèvements biologiques à domicile 

5/ Faciliter l’obtention d’avis médicaux 

6/ Faciliter la prise en charge de la traumatologie 

 

A l'avenir, nous allons sécuriser le retour à domicile post-urgences à partir d’une visite infirmier dans les 3-4 jours après passage au service d'accueil des urgences. De plus, nous envisageons de réaliser des prélèvements biologiques à domicile.